La santé environnementale à Médecins du Monde : de l’émergence à la structuration d’un combat

A. Fossier-Heckmann

H. Tiffou

Astrid Fossier-Heckmann et Hugo Tiffou • Groupe santé-environnement de Médecins du Monde

Lier environnement et santé n’est pas une évidence pour beaucoup d’ONG humanitaires. Médecins du Monde est parvenue à faire de cette thématique une de ses priorités. Retour sur un combat qui, en s’appuyant sur le droit à la santé, pourrait rejoindre celui contre les effets du changement climatique.

Au cours de l’été 2019, plusieurs pays asiatiques ont décidé de renvoyer à leurs expéditeurs des déchets dangereux en provenance illégale de pays « du Nord »(1)D’abord la Chine puis les Philippines, la Malaisie, l’Indonésie et le Sri Lanka ont renvoyé des déchets vers le Canada, les États-Unis, le Royaume-Uni, la France, l’Allemagne et l’Australie, mais aussi vers Hong Kong, https://www.la-croix.com/Monde/Asie-et-Oceanie/LAsie-veut-etre-depotoir-lOccident-2019-08-04-1201039287. Derrière ces containers de la honte en effet, des communautés entières vivent du recyclage des déchets de pays tiers, et ce depuis des années. Au risque de contracter différentes pathologies, voire d’en mourir. Tout comme les États qui se mobilisent pour mettre fin à ce commerce de produits toxiques, ces communautés commencent à prendre conscience des dangers auxquels elles sont exposées et cherchent des soutiens pour mieux se protéger. C’est le cas à Manille (Philippines) et à Katmandou (Népal) où Médecins du Monde (MdM) travaille avec les recycleurs de déchets du secteur informel pour réduire les risques auxquels leur travail les expose et pour dénoncer, ensemble, les inégalités de santé qui pèsent sur ces personnes vulnérables et stigmatisées.

À l’image de la lutte contre les effets du réchauffement climatique qui mobilise de plus en plus les ONG humanitaires et de développement(2)Voir le précédent dossier de la revue Alternatives Humanitaires, « Changement climatique : comprendre, anticiper, s’adapter », numéro 11, juillet 2019, http://alternatives-humanitaires.org/fr/numero-11-juillet-2019, les questions environnementales prennent une place de plus en plus importante dans les débats inter et intra-associatifs. Depuis 2015, au sein de MdM-France la thématique santé-environnement est – avec les droits et la migration, la réduction des risques, la santé sexuelle et reproductive et la réponse aux crises – venue ouvrir une brèche dans les pratiques de l’association. La santé environnementale nous enrichit d’un nouveau regard sur les besoins de populations déjà vulnérables dont la fragilité est accrue par leur environnement. Mais elle remet aussi en question nos certitudes sur le rôle des ONG humanitaires à propos de ce sujet, et encore plus celui d’une ONG médicale militante comme MdM : travailler sur l’environnement physique est-il un acte médical ? Améliorer cet environnement pour en réduire les risques signifie-t-il abandonner la lutte politique contre l’existence même de cet environnement et des inégalités sociales qui l’ont rendue possible ?

Nous revenons ici sur les raisons de l’émergence de la santé environnementale comme nouvelle thématique prioritaire au sein de MdM et sur la manière dont s’y construisent, depuis cinq ans, un savoir, un savoir-faire et un savoir-être nouveaux.

Premiers pas environnementaux d’une ONG médicale

S’il est de plus en plus mis en avant à l’heure du réchauffement climatique, l’impact de l’environnement sur les problèmes de santé n’est pas un sujet uniquement contemporain. Un très rapide balayage historique suffit pour s’en convaincre. Au Ve siècle av. J.-C. déjà, Hippocrate considérait – dans son Traité des Airs, des Eaux et des Lieux – que « pour approfondir la médecine, il faut considérer d’abord les saisons, connaître la qualité des eaux, des vents, étudier les divers états du sol et le genre de vie des habitants ». Au XIXe siècle, la santé publique en Europe s’est construite sur les liens entre maladies infectieuses et études environnementales, comme le montrent alors les travaux de John Snow sur le choléra à Londres. Aujourd’hui, la science démontre les liens entre environnements nocifs et maladies chroniques comme l’influence des facteurs environnementaux dans l’étiologie de certains cancers et maladies neurologiques, de maladies dégénératives, etc.

Les premiers pas de MdM en santé-environnement se font en France avec la mission saturnisme établie en 1993. Bien qu’officiellement mis au rang des priorités nationales à la fin des années 1980, le saturnisme ne fait alors l’objet, de la part des autorités, que d’un suivi statistique : les enfants à risque sont testés, mais leur taux de plomb n’est pas inscrit dans leur carnet de santé, empêchant à dessein toute prise en charge puisque aucun moyen n’est mobilisé pour celle-ci. On évite ainsi, cyniquement, les coûts liés à la réduction de l’exposition. Plutôt que de reconnaître l’impact de l’environnement sur la santé des personnes, ce sont donc ces dernières que l’on blâme quand des propos extrêmement discriminants, voire racistes, ne se font pas entendre pour dénoncer les « pratiques » de ces familles qui seraient seules à l’origine de leurs problèmes. À Paris, un groupe de bénévoles de MdM s’indigne alors et décide d’organiser avec les familles concernées la protection des enfants : travaux de rénovation, relogements, plaidoyer… Après la publication d’un rapport sur la situation en 1997, un plan d’action contre le saturnisme est inclus dans la loi de lutte contre les exclusions du 29 juillet 1998. Les autorités, enfin, ouvrent les yeux. C’est une première victoire pour les familles concernées et MdM, mais ce n’est que le début. S’ensuivent l’organisation des familles en association et la judiciarisation des cas. La Ville de Paris est ainsi condamnée pour non-action : ce ne sont plus les familles qui sont pointées du doigt, mais leur environnement et ceux qui, en connaissance de cause, les ont laissé y vivre.

C’était il y a vingt ans. S’esquissait alors un mode opératoire en santé environnementale pour MdM : la dénonciation des environnements toxiques pour les personnes, le refus de la stigmatisation, la réduction des risques, la mobilisation communautaire et l’interpellation des autorités.

Le même moteur pousse MdM à lancer des actions autour, notamment, de la question du nucléaire et des mines à Mururoa (Polynésie française) en 2002, avant de passer à l’international : en Bolivie en 2006 et au Niger en 2009. Pourtant des questions émergent en interne sur la légitimité d’une ONG médicale à aborder ces sujets. Un groupe santé-environnement est officiellement constitué en 2010 pour structurer la réflexion, développer des alliances, construire un plaidoyer.

Le temps de la structuration

Au sein de ce groupe, l’enjeu prend forme d’apporter la preuve que les environnements « toxiques » ne sont pas un déterminant secondaire, mais bien majeur de la santé, presque toujours corrélé aux vulnérabilités sociales et économiques. Cependant, la multiplicité des risques dits environnementaux, la difficulté de mesurer les expositions et le manque d’expertise en interne complexifient le passage de l’intuition, certes bien étayée, à la preuve formelle.

De 2012 à 2017, un programme sur les risques sanitaires liés au démantèlement des déchets électroniques à Manille rend visible la thématique et renforce l’adhésion en interne. Durant la même période, en France, l’action se structure sur les sujets du mal-logement au sein du Collectif des associations unies contre le mal-logement (CAU). À travers ces programmes, MdM constate que le gradient social de santé s’applique de manière exacerbée aux populations quotidiennement exposées à des agents toxiques sur leur lieu de vie et de travail. De plus, ces personnes ont moins accès à la prévention et aux soins, ainsi qu’à une information qui leur permettrait de limiter ces risques, pour elles et leur entourage. Ces expositions interagissent avec les autres déterminants de la santé et aggravent des inégalités sociales et géographiques déjà existantes, fragilisant encore davantage ces groupes déjà vulnérables.

Ainsi, en France comme à l’international, les constats s’alignent et aident la réflexion à se structurer encore un peu plus. L’absence de réponse et le besoin d’interpeller les autorités sur ces facteurs environnementaux toxiques pour la santé humaine convainquent MdM de faire de la santé environnementale sa cinquième thématique prioritaire en 2015, puis de se doter d’un cadre stratégique d’intervention en 2017 et d’une personne ressource au siège en 2018.

Opérationnaliser l’indignation

Quatre piliers soutiennent la stratégie d’intervention de MdM : l’identification et la réduction des facteurs de risque liés à l’environnement ; la prévention, la détection et l’accès au traitement des maladies liées aux environnements nocifs ; la promotion du changement social en accompagnant le pouvoir d’agir des individus et des communautés pour créer des environnements favorables à leur santé ; et enfin le plaidoyer pour la lutte contre les inégalités en santé environnementale, en cherchant à contracter des alliances durables.

Afin de construire son savoir et son savoir-faire au plus près du terrain, et sans perdre pied dans la multiplicité des contextes et facteurs environnementaux susceptibles d’affecter la santé, MdM décide de se concentrer sur les expositions environnementales sur le lieu de vie (et notamment en bidonville), et sur le lieu de travail (dans un premier temps sur le travail des déchets, et à venir sur l’extraction de ressources naturelles et les pesticides). Les terrains actuels d’intervention sont Manille, Katmandou, Mayotte, Bordeaux et Marseille. Des explorations sont en cours ailleurs en Asie, en Afrique et en France.

Promotion de la santé et réduction des risques

Sur le terrain, c’est le cœur de métier de MdM qui est sollicité : l’approche de promotion de la santé permet de renforcer les capacités d’agir des communautés, dans un objectif d’interpellation et de changement légal et social. Or, pour être efficace, cette démarche exige le non-jugement sur les pratiques à risque, adjoignant une approche de réduction des risques à la promotion de la santé.

Si cette éthique d’intervention a démontré son efficacité, aux Philippines notamment, elle suscite également de nombreux débats. En interne, la question est posée de l’amélioration des conditions de vie en bidonville. Cela ne risque-t-il pas de nuire au plaidoyer fort que l’ONG porte sur la résorption de ces lieux de vie indignes, en permettant aux autorités de continuer de fermer les yeux sur ces conditions de vie inacceptables, puisqu’elles sont ensuite un peu meilleures ? Avec les ONG environnementales aussi, la question de la réduction des risques est un point de tension. À Manille, MdM n’arrive pas à unir sa voix aux ONG qui, à raison, demandent l’interdiction du démantelage informel des déchets électroniques. Pragmatique, l’association promeut un accompagnement des pratiques de démantelage pour en réduire les risques. Pour ne pas être perçue comme une faiblesse ou une vision court-termiste, cette démarche de réduction des risques d’exposition doit être accompagnée d’un plaidoyer de long terme illustrant l’aggravation des inégalités sociales et de santé par la toxicité de certains environnements.

Faire alliance pour faire savoir

Objectiver les liens entre environnements toxiques et santé pour nourrir le plaidoyer passe par des alliances avec le monde de la recherche, au sein desquelles MdM joue un rôle de relais actif auprès des populations marginalisées. Ainsi au Népal en 2018, MdM s’allie à l’université anglaise de Sheffield pour mener une étude transversale(3)M. Black et al., “The health risks of informal waste workers in the Kathmandu Valley: a cross-sectional survey”, Public Health, 166, January 2019, p.10-18, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30419409et https://www.youtube.com/watch?v=s8Kh8y7UjVM&t=311s auprès de 1 300 personnes de la vallée de Katmandou, le plus grand échantillon de travailleurs de déchets informels jamais interrogé. MdM facilite l’accès à cette population très stigmatisée, tandis que Sheffield élabore le protocole d’étude, effectue les démarches auprès des comités d’éthique, collecte et analyse les données. La restitution des données de l’étude, intégrée au programme, sous forme de data partypermet d’engager un processus participatif avec les travailleurs en les laissant prendre possession des données les concernant et participer pleinement à leur analyse. Les résultats de cette étude sont aujourd’hui utilisés pour démontrer l’impact de la stigmatisation, des conditions de vie ultra-précaires et de la non-reconnaissance du travail des collecteurs de déchets informels sur leur état de santé auprès des autorités locales et au niveau international. En 2019, les programmes santé-environnement de MdM font l’objet de communications écrites, orales et de tables rondes dans plusieurs séminaires internationaux(4)31st annual conference of the International Society for Environmental Epidemiology (ISEE 2019), 25-28 août 2019, Utrecht (Netherlands), https://isee2019.org/venue; Humanitarian Summit, Berlin (Germany), 17-18 oct. 2019, https://10times.com/humanitarian-congress; 16th International Conference on Urban Health (ISUH 2019), 4-8 november 2019, Xiamen (China), https://isuh.org/conference/xiamen-2019.

Ainsi, pas à pas, en couplant l’avancée de ses travaux de recherche avec ses actions de terrain, la thématique se structure au sein de l’ONG. De plus, l’intégration de réseaux internationaux tels que Health Care without Harm, International Society for Doctors of the Environment et Health and Environment Alliance, permet au groupe santé-environnement de MdM d’accompagner cette structuration par une réflexion continue sur sa stratégie d’intervention en France et à l’étranger.

S’interroger sur ses propres pratiques et la nécessité de pratiques propres

Travailler sur les cadres de vie et de travail nocifs avec les populations les plus précaires impose, presque éthiquement, à MdM de porter un regard réflexif sur ses propres pratiques environnementales. Tout d’abord en étant à l’initiative, en interne, d’une démarche d’écoresponsabilité pour réduire l’impact carbone des activités de l’ONG (gestion des déchets médicaux, de l’utilisation de transports, etc.), mais aussi pour réduire les risques liés aux catastrophes naturelles sur ses projets, en commençant par l’Asie où surviennent 80 % de ces désastres, mais aussi à Madagascar ou en Haïti.

Nous explorons aussi d’autres pistes sur les formes possibles d’engagement citoyen dans un mouvement plus général de lutte contre le réchauffement climatique. Il s’agirait par exemple d’apporter des données collectées sur ses programmes à même d’illustrer l’impact du changement climatique sur la santé des plus marginalisés : les migrants, les travailleurs informels et saisonniers, les personnes habitant en squats et bidonvilles ou sans domicile fixe avec lesquels MdM travaille au plus près depuis des années.

Ainsi, en France comme à l’international, pour les usagers comme en interne, l’environnement peut et doit être vu comme une « extension du domaine de la santé », pour reprendre une expression de Boris Martin dans un article de la revue Humanitaire sur les recycleurs de déchets électroniques de Manille(5)Boris Martin, « Recycleurs de Manille : la santé comme moteur du changement », Humanitaire, 12 septembre 2014, https://journals.openedition.org/humanitaire/2974. Car c’est en partant de la parole des personnes concernées, et en militant pour le changement social, que nous arriverons à réconcilier, du local au global, environnement et santé.

Biographies

Astrid Fossier- Heckmann • Investie depuis 2003 au sein de Médecins du Monde, elle a travaillé sur différents programmes humanitaires en Asie et en Afrique. Astrid a notamment coordonné le programme e-waste de MdM à Manille (Philippines). Depuis lors, elle est responsable de mission du projet Healthy Waste Workers de MdM au Népal et coordonne, avec Hugo Tiffou, le groupe santé-environnement au sein de l’association.

Hugo Tiffou • Il a travaillé dix-neuf ans sur des terrains humanitaires. Il a participé pour Médecins du Monde au Collectif des associations unies contre le mal-logement (CAU) en France, et à la capitalisation du programme e-waste à Manille (Philippines). Toujours engagé dans les soins primaires et la promotion de la santé, il dirige le mouvement pour l’avenir des équipes coordonnées AVECsanté (www.avecsante.fr) et conserve un engagement associatif à MdM sur la santé-environnement, avec le centre de soins Osiris à Marseille et avec l’Association communautaire Santé Bien-Être à Saint-Denis. 

 

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ISBN de l’article (HTML) : 978-2-37704-592-1

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1. D’abord la Chine puis les Philippines, la Malaisie, l’Indonésie et le Sri Lanka ont renvoyé des déchets vers le Canada, les États-Unis, le Royaume-Uni, la France, l’Allemagne et l’Australie, mais aussi vers Hong Kong, https://www.la-croix.com/Monde/Asie-et-Oceanie/LAsie-veut-etre-depotoir-lOccident-2019-08-04-1201039287
2. Voir le précédent dossier de la revue Alternatives Humanitaires, « Changement climatique : comprendre, anticiper, s’adapter », numéro 11, juillet 2019, http://alternatives-humanitaires.org/fr/numero-11-juillet-2019
3. M. Black et al., “The health risks of informal waste workers in the Kathmandu Valley: a cross-sectional survey”, Public Health, 166, January 2019, p.10-18, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30419409et https://www.youtube.com/watch?v=s8Kh8y7UjVM&t=311s
4. 31st annual conference of the International Society for Environmental Epidemiology (ISEE 2019), 25-28 août 2019, Utrecht (Netherlands), https://isee2019.org/venue; Humanitarian Summit, Berlin (Germany), 17-18 oct. 2019, https://10times.com/humanitarian-congress; 16th International Conference on Urban Health (ISUH 2019), 4-8 november 2019, Xiamen (China), https://isuh.org/conference/xiamen-2019
5. Boris Martin, « Recycleurs de Manille : la santé comme moteur du changement », Humanitaire, 12 septembre 2014, https://journals.openedition.org/humanitaire/2974